《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》政策解讀

  引言：解讀攻略帶你全面了解《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》。

  近日，自治區人民政府公布的《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》，將于2022年3月 1日起正式施行。

  小編將按照解讀攻略，帶你全面了解《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》。

  一、立法背景

  醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，是醫療保障制度的物質基礎，基金監管是這項制度得以平穩運行的重要保證。醫?；鹗褂弥黧w多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用監督管理工作。習近平總書記多次作出重要指示批示，強調勿使醫?；鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”任由騙取，要加強監管。李克強總理強調，要拿出有效的監管措施，王滬寧、韓正、孫春蘭等中央領導同志都多次提出了工作要求?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫?；鸨O管相關法律法規，規范監管權限、程序、處罰標準。為認真貫徹習近平總書記重要指示精神，進一步加強我區醫療保障基金監督管理工作，全面有效施行上位法，積極貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，經自治區人民政府同意，將制定《寧夏回族自治區實施〈醫療保障基金使用監督管理條例〉辦法》（以下簡稱《辦法》）納入2021年立法工作計劃。

  按照立法工作計劃，自治區醫療保障局按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》對醫?；鸨O管工作的總體要求，以《中華人民共和國社會保險法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規為依據，完成了《辦法》的起草工作。自治區司法廳按照立法程序和審查規范，會同自治區醫療保障局廣泛征求國家醫療保障局、市、縣（區）政府、自治區有關部門、定點醫藥機構、用人單位、參保群眾、立法評審專家等各方意見，深入開展調研，充分進行論證，專題研究重點疑難問題，最終形成了《辦法》草案文本。

  二、《辦法》的立法依據

  《辦法》制定的主要依據有《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》，以及有關醫療機構管理、藥品管理、價格監督等相關法律法規。

  三、《辦法》的主要內容

 《辦法》共分為總則、基金使用、監督管理、法律責任、附則5章共32條，主要內容如下：

  （一）明確適用范圍。結合我區實際，將全區范圍內不同類型的醫療保障基金，以不同方式納入適用范圍：一是明確我區行政區域內職工基本醫療保險（含生育保險）基金、城鄉居民基本醫療保險基金，以及醫療救助基金等醫療保障基金使用及其監督管理適用本辦法。二是明確職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金使用的監督管理，參照本辦法執行。三是明確居民大病保險資金的使用按照國家和自治區有關規定執行，醫療保障行政部門應當加強監管。

  （二）構建監管體制。一是強調了縣級以上人民政府的領導職責。建立健全醫療保障基金使用監督管理執法體制，加強執法力量，規范執法權限，提高執法效能，推行醫療保障基金監督網格化管理；建立健全本行政區域醫療保障經辦管理服務體系，明確承擔醫療保障經辦服務的機構或者人員，實現自治區、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋；為醫療保障基金使用監督管理、醫療保障信息化建設和運行維護提供經費保障。二是健全部門聯動工作機制。明確了醫療保障、衛生健康、市場監督、審計、公安、財政等部門在醫療保障基金使用監管的工作職責，其他部門在各自職責范圍內做好醫療保障基金使用監管工作。三是明確了醫療保障經辦服務的要求。按照全國統一的醫療保障經辦管理服務體系要求，提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務；按照全國醫療保障經辦政務服務事項清單制度，將經辦服務項目、流程、時限等內容向社會公開。

  （三）規范基金使用。一是細化了醫保經辦機構、定點醫藥機構在醫?；鹗褂弥械牧x務。從建立健全內控管理制度、完善經辦規程、建立定期對賬制度、建立健全協議管理制度、信息公示、身份核驗、進銷存管理、信息傳輸等方面作出了具體的制度安排。二是著重強調基金運行安全，接受社會監督。明確醫療保障基金使用的范圍，強化與財政、稅務、銀行、定點醫藥機構定期對賬，定期將定點醫藥機構名單、基金收支余情況進行公布和公示；強化定點醫藥機構加強薄弱環節管理，按照規定購進、使用、管理藥品和醫用耗材。

  （四）創新監管方式。一是加強智能監管建設。強調依托國家醫療保障信息平臺，建立醫療保障基金使用智能監督管理系統，加強在線監督管理能力建設，運用互聯網和大數據技術，對醫療保障基金運行全過程實時動態智能監控；會同其他有關部門共同開展醫療保障基金數據關聯對比分析，實行基金運行監測預警，定期進行效果評估，及時調整監督管理重點。二是強調建立部門協同執法工作機制。會同衛生健康、市場監督、財政、公安、藥品監督、公共資源交易管理等部門，建立協同執法工作機制，強化綜合監督管理，制定聯合檢查工作制度，確定立案、辦理、移送等工作規程，適時開展聯合檢查。三是明確基金使用監管檢查方式和檢查重點。要按照“雙隨機、一公開”制度開展日常巡查、專項檢查、飛行檢查等，根據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控、上級部門或者其他部門移交的問題線索等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。四是細化建立醫療保障信用評價體系。將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、服務協議管理等相關聯，并要求建立醫療保障基金失信聯合懲戒機制，對納入醫療保障失信名單的單位和個人，依法實施失信聯合懲戒。五是創新建立醫療保障公共服務社會評價制度。對醫療保障經辦機構提供的公共服務進行評價。評價結果應當及時向社會公布。

  （五）強化法律責任。對《醫療保障基金使用監督管理條例》中有關法律責任進一步細化、實化。一是全面援引上位法的法律責任。明確違反《辦法》規定，《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》等有關法律法規已有處罰規定的，從其規定。二是細化法律責任內容。根據法律法規的規定，明確醫療保障行政部門和其他有關部門在案件查處過程中發現違法行為涉嫌構成犯罪的，應當依法向公安機關移送；發現公職人員涉嫌構成職務犯罪的，應當依法及時將案件線索移送紀檢監察機關或者有關機關處理。